大阪・高槻市で交通事故に強い弁護士

弁護士との無料相談はこちら 0120-543-081
受付時間 平日 9:00-18:00

交通事故でも健康保険を使うべき?利用するメリットについて

2021.03.26

交通事故でケガをした場合の治療は、病気を治療するように健康保険を使っていいのでしょうか。損害賠償請求訴訟においては、被害者が損害額を立証する必要があり、損害賠償では損害額が判明した後の「後払い」が原則です。

この原則に従うと、治療開始時点では将来的に発生する実際の損害が不明であるため、被害者は自分の負担で通院等を続け、症状固定時期をむかえて損害が確定した時点で加害者に請求するということになります。

しかしながら、重篤事故や治療の長期化など、治療費が多額になって被害者が負担しきれない場合が出てきます。このような状況を踏まえ、示談成立前に任意保険会社が医療機関へ治療費を仮払いするサービス(以下、「一括対応」といいます)が広く行われています。

保険会社の一括対応が行われる場合、各々の医療機関が定めている自由診療報酬に基づいて支払いが行われるのが一般的ですが、健康保険を使って治療することも可能ですし、健康保険を使ったほうがいいケースも存在します。

ここでは交通事故で健康保険を使うメリットについて、わかりやすく解説します。

健康保険制度とは

健康保険制度とは、被保険者の病気やケガ等に対し必要な保険給付(診療を提供したり給付金を支給したりすること)を行う制度です(国民健康保険法第2条、健康保険法第1条)。

同法によれば利用できる者は「被保険者」とあり、病気やケガの理由を限定していませんので、交通事故によるケガの入院・通院等の治療費も健康保険を利用することが可能です。

ただし、労働災害(労災)に該当し労災制度を利用する場合、健康保険制度は利用できません(健康保険法第1条)。

交通事故で健康保険を使うメリット

交通事故で受けた傷害を治療する費用は、最終的には加害者(実際は加害者が加入している任意保険や自賠責保険)から補償を受けるべきものです。

しかし、事故が原因のケガか否かについて争いがあったり、加害者が任意保険に加入していないなど迅速に賠償が受けられないような場合、保険会社が治療費の支払いを打ち切ったような場合には、健康保険を使った方が良いこともあります。

1 治療費を抑えることが可能

健康保険が適用される治療内容で十分である場合、健康保険を利用して治療費の支払額を抑えることで、保険会社と示談交渉をスムーズに進めることを期待できます。

自己負担が3割

健康保険を利用すれば、本人の費用負担は原則3割で済むことになります。(70歳以上の高齢者は70歳に達した年齢や所得によって1割~3割)

したがって、保険会社が症状固定(それ以上治療しても良くも悪くもならない状態のこと)と判断し、以後の治療費の支払いを拒否してきた場合でも治療費の支払いを抑えることが可能です。

なお、保険会社が治療費の支払いを拒否してきたからといって賠償をあきらめる必要はなく、医師の意見等をもとに症状固定時期を争うことは可能です。

そして、保険会社が主張する症状固定時期以降について賠償を受けられない事態となっても、健康保険を利用した治療を受けていれば治療費の負担は少なくて済みます。

高額療養費制度

高額療養費制度とは、健康保険を利用したケガや病気の医療費が入院や手術などで特に大きな金額になった場合、1カ月に支払う自己負担額に上限を設ける制度です。自己負担額の上限は、年齢と所得によって変わります。

健康保険利用では高額療養費制度が適用されるため、手術をしたような場合でも自己負担限度額以上に医療費を支払う必要はありません。

例:70歳未満の場合の自己負担限度額の計算

区分 所得区分 自己負担限度額
健保:標準報酬月額 83万円以上 国保:賦課基準額 901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% [多数回該当140,100円]
健保:標準報酬月額 53万~79万円 国保:賦課基準額 600万円~901万円超 167,400円+(医療費-558,000円)×1% [多数回該当93,000円]
健保:標準報酬月額 28万~50万円 国保:賦課基準額 210万円~600万円超 80,100円+(医療費-267,000円)×1% [多数回該当44,400円]
健保:標準報酬月額 26万円以下 国保:賦課基準額 210万円以下 57,600円 [多数回該当44,400円]
住民税の非課税者等 35,400円 [多数回該当24,600円]

標準報酬月額:会社員等の健康保険料や厚生年金保険料を算定する収入の区分
賦課基準額:国保加入者の所得から住民税基礎控除額33万円を差し引いた額

2 被害者側にも過失がある場合に有利

被害者にも過失がある場合、治療費も慰謝料も被害者の過失割合だけ差し引かれてしまいます。
このことを「過失相殺(かしつそうさい)」といいますが、このような場合、高額な自由診療(健康保険を利用しない治療)で請求するより保険診療で請求する方が被害者には有利です。

過失割合と慰謝料はケガの程度で変わりません。病院への支払額も過失割合があったからといって減らすことはできません。

結局、病院への既払治療費も過失相殺され、慰謝料の部分から差し引かれることになります(下記の例でいえば、慰謝料100万円から既払治療費及び慰謝料の自己過失分<-40万円もしくは-26.6万円>を引いた額が手取り額)。

このように、健康保険を利用して治療費を圧縮することで、最終的な手取り額を増やすことができます。

自由診療での治療費が100万円、慰謝料100万円で加害者:被害者の過失割合8:2の時の具体例を示します。

  自由診療の場合 健康保険利用の場合 (単純化するため自由診療の3割とします)
治療費 100万円 33万円
慰謝料 100万円 100万円
合計 200万円 133万円
病院への支払額 -100万円 -33万円
合計金額から過失(20%)による差し引き分 -40万円 -26.6万円
被害者の手取り額 60万円 73.4万円

以上の通り、被害者にも過失がある場合は健康保険を利用したほうが、手取り額が多くなることがわかります。

具体的な金額については、過失割合や治療費により変動しますので、事前に交通事故に力を入れている弁護士などの専門家に相談するといいでしょう。

まとめ

交通事故で受けたケガの治療にも健康保険を利用できますし、利用したほうがいいケースもあります。

交通事故に力を入れている弁護士であれば、健康保険の利用について的確なアドバイスを行うことが可能です。

交通事故で受けたケガの治療で不安なことがあれば、どうぞお気軽にご相談ください。

保険についての関連記事